Dokumentation von Diagnosen und Prozeduren

In der Verlaufsübersicht oder der Tagesliste öffnet sich nach Drücken der rechten Maustaste das Kontextmenü. Die ersten drei Menüpunkte sind der Dokumentation von Diagnosen und Prozeduren vorbehalten, deren vollständigen Dokumentation mit der Einführung eines flächendeckenden pauschalierten Entgeltsystems sehr viel wichtiger wird.

In der Diagnosenliste können nun eine Hauptdiagnose und beliebig viele Nebendiagnosen dokumentiert werden. Nebendiagnosen sollten nicht nur in Hinblick auf das DRG-Entgeltsystem dokumentiert werden, sondern auch aus der Erfahrung heraus, dass Begleiterkrankungen ein Einfluss auf den Behandlungsverlauf einer Tumorerkrankung haben. Fall sich der Patient zum wiederholten Male in der Klinik befindet, können Sie die vorangegangenen Diagnosen mit Alte Diagnosen übernehmen in den aktuellen Fall übernehmen.

Eine der Diagnosen muss als Hauptdiagnose markiert werden. Weitere Informationen zur Dokumentation von Diagnosen finden Sie in Abschnitt 4.3.1.

Prozeduren können sowohl fallbezogen oder zu einer OP dokumentiert werden. Die fallbezogene Dokumentation wird dort benötigt, wo eine Maßnahme über einen längeren Zeitraum oder mehrfach durchgeführt wird, wie z.B. eine Infusion. Zur Durchführung der Patientenabrechnung muss in der Prozedurenliste mindestens eine Prozedur als Hauptleistung markiert werden.

Durch Doppelklick auf einen der OP-Einträge öffnet sich die Detailansicht zu dieser OP. In der ersten Maske werden allgemeine OP-Parameter eingegeben:

Durch Klicken auf die Karteikarte Prozeduren gelangen Sie zu dieser Maske:

Bei onkologischen Operationen können weitere Parameter auf der Karteikarte Tumor dokumentiert werden, siehe Abschnitt 4.4.7:

Weitere Informationen zur OP-Dokumentation finden Sie in Abschnitt 4.3.2.