Dokumentation nach §301 SGB-V

Diagnosen

In der Diagnosenliste können eine Hauptdiagnose und beliebig viele Nebendiagnosen dokumentiert werden. Nebendiagnosen sollten nicht nur in Hinblick auf das DRG-Entgeltsystem dokumentiert werden, sondern auch aus der Erfahrung heraus, dass Begleiterkrankungen ein Einfluss auf den Behandlungsverlauf einer Tumorerkrankung haben. Fall sich der Patient zum wiederholten Male in der Klinik befindet, können Sie die Diagnosen aus dem vorangegangenen Fall mit Alte Diagnosen übernehmen in den aktuellen Fall übernehmen. Um nicht den Überblick zu verlieren, empfiehlt es sich die alten Diagnosen zuerst bei noch leerer Diagnosenliste zu übernehmen. Zur Eingabe neuer Diagnosen können sie diese entweder dem ICD-10 Katalog auswählen über den Kontextmenüpunkt Neuer Eintrag, oder ein Verschlüsselungsprogramm wie ID-DIACOS aufrufen, oder falls der ICD-Code bereits bekannt ist, diesen direkt über ICD Direkteingabe eingeben. Falls der eingegebene Schlüssel nicht endständig ist, öffnet sich ein Auswahlfenster zur Selektion der endständigen Diagnose.

Prozeduren und Operationen

Zu jedem Fall können beliebig viele operative Eingriffe und sonstige Leistungen eingeben werden. Die gemeinsam in einer OP-Sitzung erbrachten operativen Leistungen werden in einem OP-Datensatz zusammengefasst. Nichtoperative Leistungen werden ohne Angabe eines Datums erfasst. Wählen Sie Neue OP, um eine OP zu dokumentieren. Anschließend öffnet sich ein karteikastenartig aufgebautes Eingabemenü. Die Karteikarten Allgemein, Operateure und Prozeduren sollten für jede Operation ausgefüllt werden, die Karteikarten Tumor und Komplikationen brauchen nur bei Tumorpatienten ausgefüllt zu werden, siehe Abschnitt 4.4.7. Falls Sie Einträge und Änderungen auf den Karteikarten durchführen und der Knopf Aktualisieren aktiv ist, werden die Daten nur dann in die Datenbank geschrieben, falls Sie den Aktualisieren Knopf drücken.

In ähnlicher Weise wie beim Komorbiditätsindex können Sie für jede Operation einen Index für postoperative Komplikationen eingeben.

Entlassung-/Verlegungsschein

Mit den dokumentieren Daten kann der zur Patientenabrechnung in der Verwaltung benötigte Entlassungs- und Verlegungsschein automatisch erstellt werden. Zuvor führt das Programm einige Pausibilitätskontrollen der dokumentieren Daten durch. So muss eine Diagnose als Hauptdiagnose gekennzeichnet sein und mindestens eine Leistung als Hauptleistung gekennzeichnet sein. Anhand der Hauptdiagnose und Hauptleistungen prüft anschließend das Programm automatisch, welche Fallpauschalen abgerechnet werden müssen und welche Sonderentgelte abgerechnet werden können. Diese Entgeltvorschläge muss der Arzt jeweils bestätigen. Danach öffnet sich dann eine Maske, in der Entlassungsart, Entlassungszeitpunkt und weitere für den EV-Schein benötigte Daten eingegeben werden können. Diese Angaben werden nur zur Erstellung des EV-Scheines benötigt und anschließend wieder verworfen.

Anhand dieser Daten und der dokumentierten Diagnosen und Prozeduren wird anschließend ein Prüfalgorithmus durchlaufen, der relevante allgemeine und spezielle Kodierrichtlinen [8] überprüft. Bei unklarer Dokumentation erhält der Arzt Hinweise zur Korrektur, bzw. ein Kodierassistent geleitet ihn in einem Dialogverfahren zur korrekten Dokumentation. Das Formular wird anschließend als PDF-Dokument erzeugt und mit dem Acrobat-Reader angezeigt, von wo es ausgedruckt werden kann.

Auf ein Formular können maximal 15 Diagnosen und Prozeduren untergebracht werden. Bei mehr Diagnosen oder Prozeduren werden mehrere Seiten ausgedruckt.

An dieser Stelle kann außerdem der Experimetalgrouper von ID DIACOS aufgerufen werden, um probeweise die DRG des Falles zur ermitteln. Außerdem können hier die Falldaten an ein Qualitätssicherungsprogramm zur Weiterverarbeitung übergeben werden.